분류 체계의 경합 — DSM, HiTOP, RDoC 비교

세 체계의 초상

정신 병리의 분류에서 현재 세 가지 체계가 경쟁하며 공존한다.

DSM(정신질환 진단·통계 편람)과 ICD는 현역 표준이다. 전문가 합의로 정한 범주형 진단 — 기준 목록을 충족하면 그 장애가 '있다' — 이며, 진료·보험·행정·법이 이 범주 위에서 돈다. HiTOP(정신병리 위계 분류)은 연구자 연합이 2017년부터 제안한 대안으로, 증상들의 통계적 공변동에서 위계적 차원 구조를 끌어낸다. 사람은 범주에 '속하는' 것이 아니라 각 차원 위의 위치로 기술된다. RDoC(연구 영역 기준)는 미국 국립정신건강연구소가 2010년부터 운영하는 연구 프레임이다. 진단 범주 대신, 신경과학적으로 정의된 기능 구성개념들(부정적 정서가, 인지 체계, 작업기억 등)을 유전자에서 행동까지의 분석 수준 매트릭스로 조직한다 — 진단 체계가 아니라 연구 설계의 좌표계다.

표 1세 체계의 비교. 마지막 행이 이 차시의 관점이다 — 경합은 '무엇이 있는가'에 대한 세 가지 개념화의 경합이다.

쟁점의 온톨로지적 번역

DSM 비판의 단골 쟁점들은 온톨로지의 언어로 정확히 번역된다. 공병(comorbidity) — 한 사람이 여러 진단을 동시에 받는 일이 너무 흔하다. 번역: 범주들이 서로소가 아니며, 경계가 임의적이라는 신호다. 이질성 — 같은 진단을 받은 두 사람의 증상이 거의 겹치지 않을 수 있다(기준 목록의 조합 폭발). 번역: 한 클래스 안의 사례들이 공유하는 필요충분조건이 사실상 없다 — 정의된 클래스(2-5)가 아니라 가족 유사성의 묶음이다. 경계 문제 — 정상과 장애 사이 문턱의 임의성. 번역: 연속 현상(질·정도)을 이산 클래스로 자르는 모형화 결정의 비용이다(2-7의 범주 문제).

HiTOP은 이 번역에 대한 응답으로 읽힌다 — 범주를 버리고 차원(질의 위계)으로 모형화하자. RDoC도 응답이다 — 임상 범주를 우회해 기전 수준의 구성개념에서 다시 시작하자. 그런데 HiTOP에도 "요인 분석이라는 특정 통계 렌즈가 구조를 과잉 결정한다"는 반비판이 있고, RDoC에는 "임상 현실과의 거리"라는 비용이 있다. 셋 다 참·거짓의 문제가 아니라, 서로 다른 목적이 거른 개념화들이다(1-3). 셋 다 살아 있는 이유가 그것이다 — 진료는 오늘도 범주가 필요하고, 연구는 차원과 기전이 필요하다.

작업기억이 세 지도에 다 있다

실습과의 접점 하나를 짚어 둔다. RDoC의 인지 체계 영역에는 작업기억이 기능 구성개념으로 올라 있다. Cognitive Atlas의 working memory, MFO 계열의 인지 성향, 그리고 RDoC의 구성개념 — 같은 이름이 서로 다른 지도의 좌표를 갖는 셈이다. 실습의 기억 모듈이 임상·연구로 확장될 때, 이 다중 좌표가 정렬 작업의 지형이 된다. 지금은 기록만 한다 — CA 매핑을 기본으로 하되(4-2), RDoC 구성개념 대응은 미래 매핑 후보로 결정 로그에 남긴다.

판별 연습

적용: 실습이 얻는 규율

이 경합이 실습에 주는 규율은 세 가지다. 첫째, 분류 선택은 기록할 의무가 있는 결정이다 — 기억의 분류 축(서술/비서술 등)을 고를 때, 그것이 '정답'이어서가 아니라 목적에 맞아서임을 로그에 적는다(5-3). 둘째, 범주와 차원의 선택은 모형화 결정이다 — '기억 능력'은 클래스로, 그 정도(용량 등)는 질로 두는 실습의 구도(2-7)가 이 쟁점의 축소판이다. 셋째, 임상 제외(범위 ③)는 회피가 아니라 목적의 귀결이며, 확장 시 어느 지도와 정렬할지(DSM이 아니라 MFO-MD, RDoC 참조)의 노선도 미리 적었다.

용어 정리